大病医保自付部分 保险公司至少帮付6成

    今年以来，“刻章救妻”、“自锯双腿”、“抢钱救儿”这些因保障缺位而无法得到有效救治的新闻触动公众神经。如今，普通家庭“因病致贫”、“因病返贫”的情况已在柳州和钦州有所改变。记者日前在柳州采访时获悉，自《柳州市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》以来，城镇居民医保、新农合的参保（合）人员除享受原有待遇外，个人承担费用超出大病保险起付线（柳州市2013年城镇居民医保和新农合大病保险起付线均为5700元）的可获得**60%的报销比例。记者从自治区人民政府办公厅获悉，根据柳州、钦州两地实施广西城乡居民保险试点的经验，2014年将逐步在全区全面铺开。

    大病保险，让保险公司替居民买单，居民无需额外缴费

    “大病保险，简单地说，就是**从医保中拿出一部分钱，由保险公司去运作，帮助得了大病的居民买单。”梁振升是人保财险广西分公司意外健康险部总经理。他向记者介绍，2012年8月，六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，当前各地大病保险试点进展总体有序，实现了群众减负担、政府提效率、医院降风险的三方利好。今年，广西的大病保险试点是柳州、钦州两地，其中，人保财险承保的正是柳州。

    根据《柳州市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》，柳州市政府每年从当年城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。2013年城镇居民和新农合大病保险筹资标准每人分别不高于32元（含32元）和30元（含30元）。大病保险筹资标准将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，实行动态调整。

    城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民医保大病保险由柳州市人力资源和社会保障局组织实施，新农合大病保险由柳州市卫生局组织实施。

    柳州大病保险起付线均为5700元，**报销比例60%

    记者了解到，柳州2013年大病保险试点工作从今年1月1日起实施，至12月31日止。保障对象包括城镇居民医保、新农合（以下统称“基本医疗保险”）的参保（合）人员。柳州市2013年城镇居民医保和新农合大病保险起付线均为5700元，大病保险医疗费用报销额度上不封顶。起付线以上按0-3万元（含3万）、3-5万元（含5万）、5万元以上等3个区间根据金额实行分段报销，城镇居民大病保险和新农合大病保险年度累计分段报销比例均为60%、70%、80%。

    “有了大病保险，我家里少出了5万多元！”柳州市民文某向记者介绍，他已参加柳州市医保。今年3月16日到6月7日，他因患急性支气管炎在柳州市工人医院住院治疗，共发生医疗费用221426元。按规定城镇居民统筹基金报销133086元，个人自负88340元。实施大病保险政策后，保险公司按60%-80%比例分段计算补偿个人自付部分56723.95元，文某个人**只需承担31616.43元。他切实感受到了大病保险的好处。

    据人保财险柳州市分公司总经理助理谢敏介绍，截止11月20日，已结案并已付款的赔案有528个，赔付金额 3446271.01元，目前柳州市居民有52.27万人参保。记者还获悉，截至10月底，全国已有23个省区启动城乡居民大病保险工作，共有9家保险公司开展了相关业务，2.1亿群众可从中受益。

    大病保险为百姓就医再减负

    一直以来，得了大病医不起，是不少人忧心的问题。今年柳州、钦州两市针对城镇居民医保、新农合的参保（合）人员启动大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予二次赔付。有关人士指出，大病保险不受病种限制、超过起付线就可享受、保险金额上不封顶，确实让百姓得到实惠，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

    1、试点成效 累计赔付900多万元

    今年柳州、钦州两市试点大病保险以来，对老百姓看病会带来哪些变化与切实的利益？11月22日、23日，南国早报记者前往柳州进行探访。

    柳州市柳南区太阳村的农民江女士今年73岁，今年因为腰部疾病4次住院治疗，花费约3.8万多元。根据相关政策，新农合统筹基金可为其报销2万元左右，可余下的1.8万元也不是小数目，江女士一家为此焦虑。“没想到，还可以再得到一笔保险赔付。”江女士感激中带着一丝惊讶。原来，她需要个人负担的1.8万元中，可享受到大病保险赔付7000多元。

    柳州市居民文先生，今年3月因患病住院治疗了3个多月，医疗花费共计22万多元。城镇居民统筹基金为其报销了13万多元，个人负担8.8万多元，大病保险为其赔付近5.7万元。

    为何江女士、文先生会享受到“二次报销”呢？对此，柳州市新型农村合作医疗管理中心主任胡国威表示，这都得益于柳州市的大病保险政策的实施。

    记者从广西保监局获悉，广西城乡居民大病保险以地市统筹的方式进行试点，以政府为主导，市场化运作，商业保险公司参与经营。通过7月份的公开招标，中国人保财险、太保寿险广西分公司分别中标承保了柳州、钦州市城乡居民大病保险，两市合计覆盖超过600万人。截至11月20日，保险公司合计收集了1.4万个赔案材料，完成理算1.2万个，金额达4000多万元，其中柳州已完成向参保患者转账345万元，钦州是623.36万元。

    2、可保范围 不受病种限制

    据了解，去年8月，**6部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），随后，自治区政府明确从2013年1月1日起，在柳州、钦州两地市实施广西城乡居民大病保险试点工作，并将于2014年逐步在全区各地市全面铺开。

    商业机构的重大疾病保险，往往会列明具体保障的病种。那么，大病保险是否也有这样的要求，具体能保哪些？

    “超过起付线就能享受”，几位享受过大病保险的柳州居民告诉记者，参保群众不分患病病种，只要自付费用超过起付线都可享受大病保险。

    人保财险柳州分公司意外健康险部经理苏倬介绍，大病保险中的“大病”，是指百姓患了大病以后的高额医疗费用，而不是一个病种或者某个病种。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，大病保险都会给予二次赔付。也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。柳州的大病保险起付线为5700元。

    “大病保险是基本保险延伸，解决人民群众因病返贫、因病致贫。”胡国威告诉记者，目前新农合在柳州市覆盖率约为98%，参合农民医药费用负担明显减轻。但受统筹层次、资金规模限制，基本医疗保障水平有限。

    3、赔付比例 个人负担越大赔付比例越高

    记者获悉，目前在柳州，一旦参保，居民在门诊治疗符合门诊大病规定的疾病费用、符合居民医保规定的住院治疗费用、学生儿童因意外伤害进行门诊治疗的费用，个人负担超出起付线的合规医疗费用，均可享受大病保险待遇。而新农合参合人员，在定点医疗机构就诊、或按规定办理转诊手续在市外就诊、或慢性病患者在定点药店就诊补偿后，个人负担超出起付线的合规医疗费用，都可享受大病保险待遇。

    人保财险柳州分公司总经理助理谢敏介绍，超过起付线以上的分段赔付，分0至3万元（含3万）、3万至5万元（含5万）、5万元以上三个分段，对应赔付比例为60%、70%、80%。“个人自负费用越大，报销比例越高”。以江女士为例，自负费用为1.8万，超过起付线5700元，根据分段赔付比例，可获得60%的赔付。

    据介绍，大病保险不予支付范围包括非疾病治疗项目的费用、工伤医疗费用、生育医疗费用、选择性治疗项目类、自治区规定不予支付的项目等。

    记者了解获悉，目前钦州、柳州两市实施的大病保险，保障对象、支付范围等大致相同，不过起付标准、分段比例有所不同。

    4、保险费用 资金由政府解决

    获悉大病保险能为百姓看病再减负，不少人迫切咨询：什么人能买？要交多少钱？

    苏倬介绍，在柳州，凡是当地参加了城镇居民医疗保险和新农合的人员，以及享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，都是大病保险保障的对象。

    “不增加百姓额外的负担”，苏倬解释，柳州大病保险的新农合参合人员筹资标准为28元/人，城镇居民参保人员筹资标准为30元/人，大病保险资金由政府解决，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不需参保参合人员负担。

    由于大病保险覆盖全民，有柳州居民担心医保资金会出现结余不足的情况。不过，广西保监局工作人员表示，对没有医保结余的地方，**6部委的指导意见已经明确了筹资方式方法，可以保证持续性。

    假如因为探亲访友、工作等原因，在市外医疗机构住院治疗的，大病保险补偿待遇是否还能享受，有何变化？

    苏倬介绍，城镇居民医保参保人员需转外治疗的，按转外就医管理办法经社保经办机构批准，并办理转院手续后享受待遇，凡未办理转院手续的，一律不予报销。其中：转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

    新农合参合人员凡因探亲访友、外出务工、办理转诊手续等原因，在市外或区外新农合定点医疗机构住院治疗的，大病保险赔付待遇与市内就诊待遇相同。

    5、赔付手续 正在筹建“一站式”服务系统

    “办理手续还不够简便”，柳州几位新农合参合人员向记者表示，希望结账时医院系统能自动减掉大病保险赔付金额，不需个人垫资支付。记者获悉，目前由于医院与保险公司还没有实现联网即时结算，参保人员必须先自行垫资，结清医院的治疗花费，然后持相关材料、票据回到本地医保经办机构结算基本医疗补偿及办理大病保险赔付相关手续，**到保险公司申请大病保险赔付。

    谢敏表示，目前公司正在着手建立城乡居民大病保险信息系统，并与基本医疗信息系统对接，预计明年能实现“一站式”即时结算服务，即参保人员在本地定点医院结算医疗费用时，由医院分别按照基本医疗、大病保险规定的报销比例结算统筹基金和大病保险的补偿金额。参保人员一次同时获得基本医疗和大病保险补偿，个人不需垫付医疗费用。

    采访中，有市民感到不解，为何大病保险要交由商业保险机构操作？据柳州市社保中心有关人员介绍，以保险合同形式承办大病保险，具有几方面的优势，如在精算、核算、抗风险能力方面更专业。